海南:重大病种限价定额付费 遏制医院过度治疗

管理员

2013-02-22 15:08 来自 南海网

    “现在实行了重大疾病病种限价付费,农民自己负担的医药费减少了,医院对病人欠费的担心也少了,就能拿出更多的精力来提高服务水平和技术水平。”参与我省重大疾病医疗保障政策制定的省卫生厅农卫处有关负责人表示,海南提高重大疾病保障机制初步探索出了一条“患者受益,医院增收节支,农合基金发挥更大效力”的三方共赢之路。

 

    海南调整改变新农合支付方式,实行重大疾病病种限价定额付费,初步实现了“患者受益 医院增收基金给力”

 

    病种限价探出“三方共赢”路

 

     模式转变

 

    从“项目付费”到“病种限价付费”

 

    从按“项目付费”到按“病种限价付费”机制的建立,需要一套完善的管理办法。海南省委、省政府对重大疾病保障高度重视,新政在2010年、2011年运行两年后,我省就调整了支付方式,以探索完善重大疾病的机制。

 

    省卫生厅农卫处有关负责人表示,2010年和2011年,海南大病保险新政策走的是按“项目付费”的模式。不过,这种报销方式也有局限性,主要是很可能诱导过度治疗,使新农合基金为不合理费用埋单。因为很多疾病缺乏统一的临床路径,治疗方式不同,费用差别很大。如果不能有效遏制过度医疗,大病保障资金投入再多,也可能被消耗殆尽。

 

    到了2012年,我省对重大疾病保障政策进行了完善,实行了“重大疾病病种限价定额付费”的模式。根据规定,重大疾病全程住院医药费用按分类病种实行限价标准分级定比例支付,不设起付线。三级医院住院实际报销比达70%以上,符合救助条件的参合农民自付比例低于10%;二级医院住院实际报销比达85%,符合民政救助条件的参合农民自付比例低于5%。这样一来,参合农民最高报销可达90%以上。

 

    约束凸显

 

    病种限价遏制医院“过度治疗”

 

    纳入医疗保障范围的22类重大疾病,不仅因为其患病人数较多,而且因为其临床路径清晰、诊疗相对规范、费用可控、有确切疗效,通过提高新农合对这些病种的报销水平,可解决重大疾病的保障问题。另外,在实际的重大疾病医疗服务中,通过按病种付费、临床路径管理和差别支付制度等措施,可以控制医疗费用的不合理增长。

 

    “可有些病并发症多,病人的治疗费用确实要超出限价范围,这要怎样应对?”对于南国都市报记者的疑问,省卫生厅农卫处有关负责人表示,按规定,对病种进行限价,病人住院费用若超出了限价,超出部分由定点医院担负一半,另一半新农合基金又按规定给予报销,这样一来,病人受益水平就有了保证。

 

    “反过来理解,实行病种限价,病人住院费只要不超限,医院就有‘赚’头,这样就能较好地控制不合理医疗费用。”有关负责人认为,实行病种限价,能促使医院自我约束,节约医疗成本,规范临床医疗服务,防止参合患者过度利用医疗服务,避免患者与医疗机构之间产生医患矛盾。

 

    而因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因,重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到限价标准的50%,或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半,按实际发生的住院医药费用,新农合基金与重大疾病患者分级定比例支付。

 

    “2010年和2011年,儿童先心病的平均实际报销比例是50%左右,到了2012年提高到60.76%,特别是2012年扩大重大疾病范围,平均实际报销比例提高到65.36%,其中重性精神病、I型糖尿病平均实际受益达78%以上,急性心肌梗塞,脑梗死平均实际受益达80%以上。”省卫生厅通过一组数据展示了改革的成果。

 

    医患安心

 

    医院对病人欠费的担心少了

 

    新农合基金对每例患者限价定额付费,农民受益大了,看病积极性增强了,新农合基金发挥的效力更大,报销支出大了,医疗机构自然能增收节支,变被动控费为主动控费,费用上涨得到明显控制,实现了三方共赢好局面。

 

    “在实际工作中,医疗机构认为制度有需要更加完善的地方。”有关负责人说,一些合并多种并发症的重大疾病病种治疗费用确实超限价的“特殊病例”,新农合基金将对特殊病例给予一定比例的补偿规定。

 

    病种限价三方都要得力,要不然很难推行下去。要是医疗机构亏本治病,遇到重症病人时,就有可能出现推诿病人的现象。因此病人的住院费用应合理增长,但增幅至少控制在合理范围。

 

    补偿受益

 

    “二次报销”给打工家庭解忧

 

    “要是没有提高重大疾病保障水平和大病二次补偿的多层次医疗保障,孩子这场大病可能击垮了我们这个家。”看着术后活蹦乱跳的孩子,海口市琼山区甲子镇甲子村委会美兆村的周小菊连声道谢。

 

    27岁的周小菊从小就有先天性心脏病,小时候经常打针吃药,因为家庭经济困难,加之自身症状不明显,她一直拖着没做手术。可当她生孩子后,不幸的事情又发生了:刚满周岁的儿子小常莫名感冒几月不见好,走路都跌跌撞撞的。2012年6月,小常感染肺炎被送到海南省人民医院重症监护室治疗。医生检查发现,小常和妈妈一样,患有“先天性室间隔缺损”,需要手术。

 

    孩子的病让周小菊和丈夫很是纠结。两人打工工资加起来每月只有4000元左右,而孩子的手术费至少要三四万元,这对年轻的夫妇来说,压力很大。“孩子这么小,就是做牛做马也要救啊!”周小菊和丈夫东挪西凑借了三万多元给孩子做手术。最后,孩子的住院费用花了30896元,报销了23172元。而更令小菊多少有些意外的是,2012年底,孩子又享受到二次报销3475元。经过两次报销,小常共报了26647元,实际受益水平达到86%,个人自付4269元。

 

    实际上,像周小菊这样享受到重大疾病报销和大病二次补偿的家庭并不鲜见。为建立多层次的医疗保障体系,提高农民的大病保障水平,海南从2008年开始,每年底,各地会根据当年资金结余情况,对新农合报销后仍需个人负担的医疗费用超过一定标准的再给予二次补偿。

 

    相关链接

 

    以下25种特殊病种纳入大额门诊报销

 

    大额门诊特殊病种包括各种恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾功能衰竭(血透、腹透治疗)、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、脑中风(偏瘫)、帕金森氏综合症、高血压Ⅲ期、糖尿病(并发症)、精神病(精神分裂症)、结核病(活动期)、老年性白内障(晶体植入治疗)、肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗)、肝硬化(失代偿期)、小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲状腺功能亢进(减退)、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、地中海贫血、重性精神病和耐多药肺结核。

 

    保障升级

 

    25种特殊病种门诊开药可报销

 

    我省的重大疾病医疗保障探索呈阶梯性。除了大病住院报销,一些在二级以上的医院门诊花费巨大的特殊病种也纳入报销范围。

 

    2012年,我省在现有各种恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾功能衰竭(血透、腹透治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)等15种特殊病种的基础上将心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)等10种特殊病种的大额门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围,并提高特殊病种大额门诊报销标准。

 

    特殊病种大额门诊按不低于60%比例报销,比2011年提高了10个百分点,其中各种恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾功能衰竭(血透、腹透治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、耐多药肺结核等7种特殊病种,其可补偿的门诊费用直接按照同级医院住院补偿标准执行,封顶线统一提高到10万元。

 

    “特殊病种门诊报销比例各市县不一样,但至少能报60%。”省卫生厅农卫处有关负责人表示,其中的7种特殊病种最大的特点是:门诊报销的待遇和住院报销的待遇是一样,在报销封顶线等方面也是一样。比如重性精神病,病人一年到头都要到门诊开药,门诊的花销很大,但报销比例和住院相当之后,病人的受益就很明显。

 

    澄迈县人民医院的医保、城保、农保出入院办理处,一位刚办完手续的患者家属展示医保报销结算单。南国都市报记者刘孙谋摄

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